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参保职工如何就医?如何按规定支付医疗费用?

发布人: 更新时间:2019-01-16 14:50:59


  参保职工在就医和支付医疗费用时须遵循以下几点:

  (一)对符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,需区分是属于统筹基金支付范围还是属于个人账户支付范围。对于属于前者的医疗费用,也就是属于统筹基金起付标准以上的费用,由统筹基金按比例支付,最高支付到“封顶额”为止。同时,个人也要负担部分医疗费用,“封顶额”以上费用则全部由个人支付或通过参加补充医疗保险、商业医疗保险等途径解决。属于起付标准以下医疗费用由个人账户解决,个人账户有结余的,也可以支付统筹基金支付范围内应由个人支付的部分医疗费用。统筹基金的起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右,最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右;具体由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。

  (二)参保人员只有在基本医疗保险定点医疗机构就医、购药,或者挂处方到定点零售药店外购药品,医疗保险基金才予以支付医疗费用。否则,在非定点医疗机构就医和非定点药店购药发生的医疗费用,除符合转诊等规定条件外,基本医疗保险基金不予支付。

  (三)参保人员在定点医疗机构就医、购药时所发生的医疗费用,必须符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的范围和给付标准的医疗费用,基本医疗保险才能按规定予以支付;超出部分,基本医疗保险将按规定不予支付。